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索 引 号 760828265/201801-00014 信息分类:
内容分类 事故调查处理 发布日期 2018/1/22
发布机构 市安全生产监督管理局 生成日期: 2018/1/18
生效时间 2018/1/18 废止时间: --
名  称 界首市“2017·11·27”机械伤害事故调查报告
文  号 关 键 词
界首市“2017·11·27”机械伤害事故调查报告

2017年11月27日10时30分左右,郑阜铁路安徽段站前一标项目在施工过程中发生一起机械伤害事故,造成一人死亡,直接经济损失92万元。按照《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定,市政府成立了由市安全生产监督管理局牵头,市监察局、市公安局、市总工会和郑阜高铁界首段建设指挥部办公室参加的郑阜铁路安徽段站前一标项目工地“2017·11·27”机械伤害事故联合调查组(以下简称事故调查组),并邀请市人民检察院派员参与,对该起事故进行了全面、认真、细致的调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问相关人员,查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)相关单位基本情况

施工总承包单位为中国建筑股份有限公司,《营业执照》统一社会信用代码911100007109351850,类型为其他股份有限公司(上市),注册资本3000000万元,经营范围包括承担国内外公用、民用房屋建筑工程的施工、安装、咨询;基础设施项目的投资与承建等,法定代表人官庆。具体承担该项目施工的是中国建筑股份有限公司郑阜铁路安徽段站前一标项目经理部,项目经理李士香。下设四个分部,事故发生在一分部施工范围内,一分部经理郝玉斌。

混凝土泵车所属单位为砀山力硕工程机械租赁有限公司,《营业执照》统一社会信用代码91341321062495352T(1-1),类型为有限责任公司(自然人投资或控股),注册资本50万元,经营范围为建筑工程机械设备租赁服务;建筑工程机械配件销售。地址:砀山县砀城镇御都星城玉衡星居B13号楼603室,法定代表人苗则硕。

 监理单位为上海华东铁路建设监理有限公司,《营业执照》统一社会信用代码9131010863034422XR,类型为一人有限责任公司(法人独资),注册资本1500.0000万元,经营范围为铁路建筑、公路建筑等建设监理;地址为上海市天目中路291号0801-0804室,法定代表人祁俊明。本项目监理总监为钟小林,监理工程师为赵磊。

(二)设备基本情况

事故设备为三一重工牌三桥46米混凝土泵车(以下简称泵车),不属于特种设备,产权单位为砀山力硕工程机械租赁有限公司,法人代表是苗则硕,也是事故泵车的所有人和事故发生时的泵车操作员。

(三)事故当事人基本情况

事发时泵车操作人员共有3人。分别为苗则硕、李帅、田志军。田志军是泵车司机,当时在驾驶室睡觉,李帅配合苗则硕操作泵车。

苗则硕,男,31岁(非中共党员),宿州市砀山县人, 2013年3月4日在砀山县注册成立砀山力硕工程机械租赁有限公司   (民营),任法人代表。

李帅,男,31岁,宿州市砀山县居民,在本起事故中被泵车臂架挤压后死亡。

二、事故发生经过、救援及善后处理情况

(一)事故发生经过及救援情况

2016年8月,中国建筑股份有限公司中标郑州至周口至阜阳铁路安徽段站前工程。2017年9月18日,该公司下属的中建交通建设集团有限公司郑阜铁路安徽段站前一标项目经理部与砀山力硕工程机械租赁有限公司签订机械租赁合同,后者提供部分工程混凝土浇筑服务。

2017年11月27日零时左右,郑阜铁路安徽段站前一标界首南站DK213+614.64-825.29筏板施工现场开始浇筑混凝土。9时35分左右,浇筑完毕。砀山力硕工程机械租赁有限公司泵车操作人员苗则硕开始收泵车臂架。平时,都是一人遥控操作先把臂架收拢好,然后两人共同收泵车支腿,各收一侧。当天,苗则硕站在混凝土泵车右后侧用遥控器控制开始收臂架,李帅站在车左侧(泵车车头朝西、按东西方向放置)。10多分钟后收好臂架,苗则硕开始收车厢北边的泵车支腿。期间,他发现臂架的第五臂没有收到位,又遥控操作一次,想把该臂收到位。然后,在观察臂下落正不正时,发现第四臂和第五臂间有条人腿。苗则硕迅速跑到车厢南侧,发现李帅被夹在里边。他赶紧用遥控器想把臂架抬起,发现臂架动不了,呼喊李帅的名字,也没有反应。苗则硕立即拨打120、110,后来又拨打了119。医护人员和公安、消防、施工单位人员陆续赶到现场,开展救援工作。用吊车把臂架吊起后,把李帅抬了下来,救护车把其送到医院,抢救无效后死亡。事故发生后,砀山力硕工程机械租赁有限公司和中国建筑股份有限公司郑阜铁路安徽段站前一标项目经理部积极开展善后处理工作,与死者亲属达成协议,一次性赔付人民币九十二万元。截至目前,事故善后工作已结束。

三、事故原因和事故性质

(一)直接原因

事故发生后现场勘验时发现,泵车第五臂有个螺丝脱落。调查组推测,事故起因是站在泵车右后侧的苗则硕第一次把臂架收好后收支腿时,站在车左侧的李帅发现第五臂有个螺丝脱落,在没有和苗则硕有效沟通的情况下,爬到泵车上,想把该螺丝固定好;在此过程中,苗则硕发现泵车第五臂没有收到位,用遥控器重复收臂操作,把李帅夹在了第四臂和第五臂之间。因此,苗则硕违反操作规程,在没有经过瞭望观察、确认安全的情况下操作收拢臂架;李帅违反操作规程,未经允许以及告知泵车操作员的情况下,擅自爬到泵车上方维修泵车臂,是导致该起事故发生的直接原因。

(二)间接原因

砀山力硕工程机械租赁有限公司没有认真落实安全生产主体责任,安全管理和安全培训教育不到位,从主要负责人到从业人员安全意识淡薄,自我防护意识不强,违章作业,是导致该起事故发生的间接原因。

(三)事故性质

经调查认定,该起事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)建议依法追究责任人员

苗则硕,砀山力硕工程机械租赁有限公司主要负责人,事故泵车操作员。未组织制定并严格落实安全生产管理制度和操作规程,对员工安全教育和培训不到位,违章操作,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(二)项、第(三)项之规定,对此起事故负主要管理责任和直接责任。事故发生后,公安机关对其采取了控制措施,目前在取保候审阶段,建议由司法机关依法处理。

(二)建议给予行政处罚的单位

 砀山力硕工程机械租赁有限公司,未严格落实安全生产主体责任,安全生产管理和安全教育培训不到位,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款之规定。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定,对砀山力硕工程机械租赁有限公司处二十一万元的罚款。

(三)建议免于追究责任人员

李帅,混凝土泵车操作人员。安全意识淡薄,违章作业,对此起事故负有责任。鉴于李帅在此起事故中已死亡,故不再追究其责任。

(四)建议不予以责任追究的相关单位

1.中国建筑股份有限公司,施工总承包单位。中建交通建设集团有限公司郑阜铁路安徽段站前一标项目经理部代表施工单位(甲方)与砀山力硕工程机械租赁有限公司(乙方)签订的《机械租赁合同》中约定了各自的安全生产管理职责,对乙方进场作业人员进行了安全生产教育和培训,开展了日常安全生产检查,基本履行了作为施工总承包单位的安全生产管理职责,且事故发生后积极协助乙方共同做好善后处理工作。建议对中国建筑股份有限公司不予责任追究。

 2.上海华东铁路建设监理有限公司,该建设项目监理单位。定期召开安全生产例会,落实安全生产责任制;监理工程师监理日志记录规范、完整,履行监理职责;对事故当日的混凝土浇筑施工落实了旁站监理。上海华东铁路建设监理有限公司基本履行了约定的工程监理职责,建议不予责任追究。

五、防范措施

(一)砀山力硕工程机械租赁有限公司要深刻吸取此次事故教训,认真落实好安全生产主体责任,严格落实各项安全生产管理制度,开展全员安全教育培训,提高安全意识和事故防范技能;加强日常安全管理,尤其是要及时治理和纠正违章指挥、违章作业、违反劳动纪律等违规违章行为。

(二)中建交通建设集团有限公司郑阜铁路安徽段站前一标项目经理部要以该事故为案例,召集项目各参建单位,开展事故警示教育活动,督促各单位强化对施工现场的安全管理,对一线作业人员开展针对性安全教育培训,提高他们的安全意识和安全操作技能,并加强对施工现场的安全督查检查。

(三)上海华东铁路建设监理有限公司要充分发挥监理职能,进一步提高监理人员的履职能力,加大日常督促检查力度,监督施工单位及时整改安全隐患,防范各类生产安全责任事故发生。